«Je mehr Klimbim dabei ist, desto wirksamer ist ein Placebo»

Der Placebo-Effekt ist real. Jens Gaab, Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Basel, erforscht ihn. Ein Gespräch über die Macht und Grenzen heilender Gedanken.

Jens Gaab ist Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Basel.

Herr Gaab, wenn jemand einen Bergkristall vor den Computer legt, um sich so vor Kopfschmerzen zu befreien, ist das nur Einbildung oder wirkt der Kristall?
Wenn wir dran glauben, kann er nützen. Ich kenne zwar keine Forschung zu Bergkristallen. Aber allein der Glaube kann schon eine Wirkung haben.

Sie sind Psychotherapeut und erforschen den Placebo-Effekt. Wie definieren Sie Placebo?
Was wir unter dem Placebo- und auch unter dem Gegenteil, dem Nocebo-Effekt verstehen, ist etwas, das sozial kommuniziert wird. Dass mir jemand anderes sagt: Der Bergkristall, der kann dir helfen.

Wie erforscht man diesen Effekt wissenschaftlich?
Wir machen Studien. Das heisst, wir erstellen einen Studienplan, den schicken wir an die Ethikkommission, die muss das Okay geben. Denn der Einsatz von Placebos ist eigentlich nicht erlaubt. Ein Arzt oder eine Ärztin darf kein Placebo geben.

In unsere Studien kommen dann gesunde Probanden oder auch kranke Patientinnen und Patienten. Wir geben ihnen eine Pille, eine Creme, ein Nasenspray oder eine Art Psychotherapie, die gar keine ist. Und wir sagen, dass das ein richtiges Medikament ist, eine richtige Therapie. Dann schauen wir, was passiert. Einigen sagen wir, dass Placebo dabei ist, einigen sagen wir das nicht – beziehungsweise erst danach.

Kann man den Placebo-Effekt messen?
Wir können im Gehirn sehr gut nachweisen, was bei einer Placebo-Gabe passiert. Das Schmerzsystem reagiert auf verschiedene Ebenen. Wenn wir hingegen einen Teil des Gehirns, das so genannte Frontalhirn, mittels Magnetfelder kurz ausschalten, hat man keinen solchen Effekt. Dies zeigt, dass das Frontalhirn, wo wir nachdenken, wo wir unser Ich empfinden, für den Placebo-Effekte notwendig ist.

Kann man den Effekt noch anders nachweisen?
Wir können Placebo-Effekte auch physiologisch nachweisen: Bei Schmerzen werden im Körper Opioide freigesetzt, also körpereigene Schmerzmittel. Wenn wir zum Beispiel unter Schock stehen, merken wir den Schmerz nicht, weil das Gehirn erstmal alles mit Opioiden flutet. Eine Nebenwirkung davon ist, dass die Atemfrequenz langsamer wird. Genauso reduziert sich die Atmung, wenn wir Placebo geben – weil eben im Gehirn Opioide ausgeschüttet werden. Der Effekt existiert also real.

Jens Gaab und Beat Glogger bei Wissenschaft Persönlich
Jens Gaab spricht mit Beat Glogger über den Placebo-Effekt. (Winterthurer Zeitung/Michael Hotz)

Wie wirkt das in der Klinik?
Patientinnen und Patienten mit Kopfschmerzen möchten ja, dass die Schmerzen weggehen. Wenn ich ihnen ein Medikament anbiete, auch wenn es gar keins ist, dann entsteht sehr viel Hoffnung und Erwartung. Und das hat eine starke Wirkung.

Da spielen offenbar sogar die Farbe und Grösse der Pille eine Rolle. Eine rote wirkt mehr als eine weisse, eine grosse mehr als eine kleine…
…zwei kleine mehr hat eine grosse, eine Spritze mehr als eine Pille: Je invasiver, je mehr «Klimbim» dabei ist, desto wirksamer ist ein Placebo. Und damit sind wir bei einem wichtigen Wirkmechanismus von Placebo: Es muss plausibel sein – man kann auch sagen, es muss eine irgendwie glaubhafte Geschichte dahinter sein. Der zweite Wirkmechanismus: Das Placebo muss in einer therapeutischen Beziehung stehen. Das ist dann gegeben, wenn jemand zur Ärztin oder zum Arzt geht, zum Physiotherapeuten, zur Psychotherapeutin. Da kümmert sich jemand sehr freundlich um einen und man wird verstanden. Die Hälfte des therapeutischen Erfolgs ist der Placebo-Effekt.

Wirken Placebo bei allen Menschen gleich gut?
Wenn jemand optimistisch ist, dann hat er eher Placebo-Effekte. Auch Spielernaturen und Leute, die eher Risiken eingehen, haben mehr Placebo-Effekte. Es gibt dafür genetische Dispositionen: Personen, die eher mit dem so genannt dopaminergen System reagieren, zeigen eine stärkere Placebo-Antwort.

Sie haben gesagt, die Verabreichung von Placebo sei in der Medizin nicht zulässig, da als unethisch erachtet. Vergibt sich die Schulmedizin nicht etwas, wenn sie Placebo nicht bewusster einsetzt?
Ich würde im Gegenteil sagen, es ist unethisch, Placebo nicht einzusetzen. Aber Placebo ist ohnehin bei jeder Behandlung im Einsatz.

Inwiefern?
Wenn Sie eine Ärztin haben, der Sie voll vertrauen, und die gibt Ihnen ein echtes Medikament, dann ist in der Wirkung dieses Medikaments immer auch ein Placebo-Effekt dabei.

Studien zeigen, dass zum Beispiel bei chronischen Darmentzündungen bis zu 40 Prozent der Medikamenten-Wirkung auf dem Placebo-Effekt beruhen.
Bei Operationen sind es sogar zwei Drittel. Es gibt eine ganz berühmte Studie über Knie-Operationen bei Personen, welche im Durchschnitt etwas über 50 Jahre waren. Die hatten schlimme Schmerzen, konnten zum Teil kaum mehr gehen. Dann wurde operiert. Bei einer Gruppe machte man einen kleinen Schnitt ins Knie und ging arthroskopisch rein, fräste ein bisschen was ab, spülte mit Salzwasser. Bei der anderen Gruppe machte man nur den Schnitt und spülte, Und bei einer dritten Gruppe wurde nur aufgeschnitten und wieder zugenäht. Es war also eine Placebo-Operation – das Placebo ist die Narbe, die der Patient danach sieht. Daraufhin hat man über zwei Jahre gemessen, wie es den Leuten ging. Placebo war genauso gut, wie die anderen Operationen!

Die Forschung zeigt, dass Placebos wirken. Aber als Arzt dürfen Sie keine Placebo-Therapien anwenden, weil es unethisch ist. Wie können Sie den Effekt trotzdem nutzen?
Wir geben heute Placebos offen deklariert. Das heisst, wir sagen: «Das ist ein Placebo. Sie müssen nicht dran glauben, Sie müssen es nur regelmässig nehmen.» Selbst das wirkt! Der nächste Schritt wäre nun, gar keine Placebos zu geben, sondern nur zu sagen: «Stellen Sie sich vor, Sie nehmen eine Tablette. Sie schlucken Sie runter, die kommt unten an, sie löst sich auf. Sie merken die Wirkung.» Diese «imaginierte Pille» untersuchen wir im Moment gerade. Erste Ergebnisse zeigen: Es funktioniert.

«Psychotherapie und Placebo sind eigentlich die gleichen Interventionen.»

Das ist dann eher Suggestion oder Hypnose.
Das ist Psychotherapie. Daran sehen wir auch die Verbindung zwischen Placebo und Psychotherapie. Beide funktionieren mit denselben Mechanismen.

Die Grenzen sind fliessend?
Ja, Psychotherapie und Placebo sind eigentlich die gleichen Interventionen.

Was fasziniert Sie als Psychotherapeut so sehr an der Placebo-Forschung?
Dass wir das genuin Menschliche entdecken, das Soziale, das zwischen Menschen passiert. Interessanterweise ist die Psychotherapie ja auch aus dem Placebo entstanden.

Wie das?
Etwa um 1760 hat ein gewisser Franz Anton Mesmer den «animalischen Magnetismus» erfunden. Das ist das, wovon Bergkristalle und Homöopathie heute wahrscheinlich die Fortsetzung ist. Mesmer behauptete, er könne den animalischen, also nicht den physischen Magnetismus, beeinflussen. Er behauptete, so könne er die Leute von ihren Kopfschmerzen befreien. Und es hat wunderbar funktioniert. Mesmer wurde berühmt. Dann gab es aber eine Kommission, die das untersuchte. Man hat die Leute vor einem Vorhang «therapiert». Und egal, ob ein «Therapeut» hinter dem Vorhang stand, die Therapie hat gewirkt, weil die Leute daran glaubten. In der Folge wurde Mesmers Therapie als Blödsinn abgetan. Aber dieser animalische Magnetismus lebte weiter, wurde dann zu einer Art Hypnoseschlaf, und daraus entstanden letztendlich Hypnose, Psychoanalyse und Psychotherapie.

Es geht also darum, als Mensch psychisch berührt zu werden.
Das hat mich das Placebo gelehrt: Therapie ist nicht nur die Applikation von Substanzen, sondern ein sehr sozialer, sehr berührender, sehr persönlicher Prozess. Dass ich das vom Placebo gelernt habe, finde ich interessant. Ich habe ein Psychologiestudium und eine Psychotherapie-Ausbildung absolviert. Da habe ich das alles nicht gelernt.

Wenn man Schulmedizin und Homöopathie vergleicht, hört man oft: Der Homöopath nimmt sich viel mehr Zeit. Beruht die Wirkung der Homöopathie also einfach darauf, dass jemand Zuwendung erfährt?
Tatsächlich habe ich das Thema Homöopathie bisher vermieden, weil es zu unangenehmen Kontroversen führt. Und man kriegt dann immer E-Mails von Menschen, die einen beschimpfen und solche Dinge. Aber letztendlich würde ich sagen: Ja, Homöopathie beruht auf Placebo.

«Placebo kann nicht physiologisch nachweisbare krankhafte Prozesse stoppen.»

Es gibt ja noch ganz andere Dinge, Geistheiler etwa. Die werden von vielen belächelt und als Betrug abgetan. Ist das vielleicht falsch? Weil es letztendlich bei denen wirkt, die daran glauben.
Ich denke, wir sollten immer Achtung haben vor persönlichen Entscheidungen. Wenn jemand bei dem Geistheiler ist und das gut findet, dann ist es eine persönliche Entscheidung. Was ich nicht gut finde ist, wenn so ein Geistheiler darauf beharrt, es gebe Geister.
Als Psychotherapeut würde ich bei gewissen Sachen sagen: «Ich glaube daran, ich habe gute Erfahrungen damit gemacht, ob es wissenschaftlich nachweisbar ist, ist eher schwierig.» Mein Gegenüber kann dann entscheiden, ob es das akzeptieren will oder nicht. Wir müssen persönliche Erfahrungen anerkennen. Wenn aber Persönliches zur Wissenschaft gemacht wird, dann ist es schwierig.

Wo sind denn die Grenzen des Placebo-Effekts? Was kann Placebo nicht?
Placebo kann nicht physiologisch nachweisbare krankhafte Prozesse stoppen.

Aber die Arthrose in diesem Knie, die war ja da…
Hier kommt das Aber: Eine Krebserkrankungen können wir nicht mit Placebos heilen. Auch bei einer starken Infektion wirkt es nicht. Darum dürfen wir in der Forschung auch Placebo in gewissen Bereichen gar nicht testen, weil Patienten vielleicht sterben. Das ist klar.
Andererseits wissen wir zum Beispiel bei einer HIV-Infektion, dass Patienten, die in einer Beziehung leben, länger leben. Wir sehen auch bei anderen schweren somatischen Erkrankungen, dass psychologische und soziale Faktoren eine Rolle spielen. Die soziale Beziehung ist ein Wirkfaktor von Placebo. Soziale Beziehungen haben Auswirkung auf den Verlauf von Erkrankungen. Und wenn ich jetzt auf die Arthrose im Knie zurückkomme: Wahrscheinlich wird diese Arthrose durch Placebo nicht beeinflusst.

Jens Gaab und Beat Glogger
Ein Placebo kann helfen, Nebenwirkungen zu reduzieren, bei einer Chemotherapie etwa. (Winterthurer Zeitung/Michael Hotz)

Aber den Leuten ging es besser.
Genau. Natürlich kann man etwas operativ machen, es gibt auch gewisse Medikamente, aber der Arzt empfiehlt Bewegung. Das ist die gängige Therapie bei Arthrose. Bewegen Sie Ihr Bein, konzentrieren Sie sich nicht auf den Schmerz, versuchen Sie, damit umzugehen.
Nun kriege ich eine Placebo-Operation, gehe dann nach Hause. Es tut immer noch weh. Aber ich sage mir: «Wahrscheinlich ist das guter Schmerz. Es heilt wohl gerade.» Und vielleicht gehe ich dann ein bisschen mehr spazieren, vielleicht schlafe ich besser, vielleicht gehe ich mit meiner Frau mal wieder tanzen. Und das alles hat Auswirkung aufs Knie. Solche Prozesse können auch physiologisch sein, haben mit dem Placebo also nur noch indirekt zu tun.

Um es nochmal klar zu sagen: Placebo bringt eine HIV-Infektion und einen Krebs nicht weg, aber es kann helfen, damit umzugehen und es kann die Lebensqualität verbessern.
Bei einer somatischen Erkrankung, die voranschreitet, hat das Placebo keine Chancen. Aber es kann helfen, Nebenwirkungen zu reduzieren, bei einer Chemotherapie etwa. Wenn wir da zusätzlich Placebos geben und den Patienten sagen: «Dieses Placebo kann Ihnen helfen, dass die Nebenwirkungen geringer werden», dann funktioniert das. Natürlich nicht gegen die Krebserkrankung, aber möglicherweise wird die Chemotherapie besser toleriert. Und deswegen ist der Verlauf der Krebserkrankung möglicherweise besser.

Durch ähnliche Mechanismen können auch negative Effekte ausgelöst werden. Man redet vom Nocebo-Effekt. Das Paradebeispiel: Ein Mann wollte sich umbringen, er hat Tabletten von seinem Bruder zusammengerafft, der diese im Rahmen einer klinischen Studie einnahm. Der Lebensmüde erlitt darauf einen Kreislaufkollaps, landete auf die Intensivstation. Sein Zustand war lebensbedrohlich. Zum Schluss hat sich rausgestellt, dass der Bruder eben nicht mit dem Wirkstoff, sondern mit dem Placebo behandelt worden ist. Also haben die imaginären Tabletten sogar einen Notfall ausgelöst.
Ich höre diese Anekdoten auf Kongressen immer wieder, habe aber noch keinen wissenschaftlichen Artikel dazu gesehen. Tatsächlich aber gibt diese Nocebo-Effekte. Vor einigen Jahren geriet Coca-Cola in Belgien in Verruf. Es hiess, irgendwelchen Verunreinigungen lösten Vergiftungen aus. Wie eine Epidemie breiteten sich die Vergiftungserscheinungen aus: in Schulen, bei Teenagern, die Coca-Cola getrunken hatten. Die Verunreinigungen konnten nie nachgewiesen werden, letztlich war das wohl ein Nocebo-Effekt.

Auf Beipackzetteln von Medikamenten werden unzählige Nebenwirkungen angegeben: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Hautausschlag, Depressionen, Herzrhythmusstörungen und so weiter. Sollte man solche Beipackzettel nicht verbieten?
Tatsächlich wird das diskutiert. Also nicht, sie zu verbieten, aber dass man anders damit umgeht. Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausgelöst durch Medikamente – und dadurch, dass man weiss, dass sie Nebenwirkungen haben. Eine Möglichkeit damit umzugehen, wäre, dass der Arzt oder die Ärztin sagt: «Wollen Sie über Nebenwirkungen informiert werden? Weil, wenn ich Sie informiere, ist die Wahrscheinlichkeit ganz gross, dass Sie das haben. Wenn Sie es nicht wollen, sage ich es nicht.»

«Ich muss das Ziel des Patienten in mein therapeutisches Konzept einbauen, selbst wenn ich sein Leiden nicht nachvollziehen kann.»

Nebenwirkungen haben auch zum Beispiel Mobilfunk-Antennen. Ich kenne keinen seriösen, wissenschaftlichen Bericht, der Strahlensensitivität nachweisen könnte. Aber es gibt Leute, die unter den Strahlen leiden. Das wäre eben Nocebo, oder?
Ich kenne die Forschung zu Funkwellen nicht im Detail. Aber es gibt Studien zum Beispiel zu Windturbinen in Neuseeland. Die machen ganz tiefe Töne, die schädlich sein sollen – heisst es. Diese Töne hat man dann «neutralisiert», prompt verschwanden die Beschwerden. Man kann also das Nocebo auch mit Placebo behandeln.

Leute beschweren sich bei Behörden, weil sie wegen einer Mobilfunkantenne Kopfschmerzen haben. Manchmal ist die Antenne gar nicht eingeschaltet, aber die Leute haben Kopfschmerzen. Wie soll man mit solchen eingebildeten Krankheiten umgehen?
Die erste Information muss sein: Die Antenne ist gar nicht eingeschalten. Dann würde ich fragen, was ist Ihr Ziel? Ich muss das Ziel des Patienten in mein therapeutisches Konzept einbauen, selbst wenn ich sein Leiden nicht nachvollziehen kann. Ich würde auch sagen: Wie kann ich Ihnen helfen? Dann ist es die Entscheidung der anderen Person, ob ich ihr helfen kann oder nicht.
Es geht darum, ein Verständnis dafür zu entwickeln, dass Menschen Gründe haben, die plausibel sind in ihrer Lebensumgebung. Und ich glaube, jemand der vom Strahlen Kopfschmerzen kriegt, hat Gründe. Genauso wie ein Mensch Gründe hat, einen Bergkristall vorm Monitor stehen zu haben.

Video des gesamten Gesprächs:

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